第６号様式（第７条関係）
年　　月　　日

　調布市長　宛

保護者　住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　　）　　　　

調布市子どもの保育の利用に係る異動届出書

次のとおり変更がありましたので届け出ます。
利用児童
※必ず記入してください。	児童氏名	生年月日	保育所名	

				
変　　　　更　　　　事　　　　項	住所又は氏名	変更前		理由		
		変更後				
	職業又は勤務先	父分 ・ 母分 ・ その他（　　　　　　　　　）	
		退職 ・ 転職 ・ 派遣先の変更 ・ 就労先の追加(ダブルワーク等) 
就労時間の変更 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		変更前		
		変更後		
	産休・育休	産休	　　　年　　月　　日から取得（出産予定日　　　年　　月　　日）	
		育休	父分
・
母分	　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	その他	※上記項目以外の変更は，こちらに記入してください	
施設長確認印
（サインまたは押印）		
※　調布市外へ転出される場合は，「調布市子どもの保育の利用に係る利用休止・終了届出書」を使用してください。